托绿谷集图的福，到太湖边的太湖大学堂听南怀瑾的宣讲，题目是《生命科学与黄帝内经》。坐定多时，南老先生出来了，听众起立鞠躬，南老拱手向大家致意。开讲。（本人转述得不大准确，待修订）

南老说，当前的中西医的争论，这是个严重的问题。我们外行觉得也有问题，中医都不读黄帝内经，这不行。

今年是黄帝纪元4705年。

为何《史记》写的历史从黄帝开始，因为从黄帝开始，中华民族的科学、文学、医学、天文学、地理学都开始发展，是文明的共祖。

那么黄帝有无其人？还有尧、舜、禹是否真有其人？有人说据考证禹是爬虫，这些都是日本人的研究出来的，他们的目的就是丑化我们的祖先，还有人说黄帝内经文字这么优美，像是汉代人写的，这也是小看我们的祖先，他们为什么就写不出优美的文字。黄帝是甘肃天水人。

我们看上古天真论，“天”字，有宗教的天、哲学的天，天文的天，很多含义。天上面的一横，就是一画分天地。中国的学问都是相通的，司马迁既是哲学家、文学家也是科学家，春江花月夜有句：“江上何人初见月，江月何人初照人”。就包含了文学哲学的东西在里面。你说这个和黄帝内经有什么关系，不，关系很大。

先看第一句，昔在黄帝，生而神灵，弱而能言，幼而徇齐，长而敦敏，成而登天。神字，是通神的意思，先知。弱：小，不是脆弱。登天，鼎湖龙去，先存鼎湖山。

女子七岁……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。……

天癸的癸，是水的意思（十天干配五行），这里说到水，有壬水，是未成形的水；癸水，是已成形的水。（高论！）为什么女子以七为单位，男子以八为单位？数字里面学问很大，道家：道生一，一生二，二生三，三生万物。这个零，不是没有，是不可知数，无量数，无穷数。印度有本书《佛说入胎经》，男精女血受孕后，第一个七天生羯邏蓝，就是我们说的督脉。第二个七天，男女分化，经过三十八个七天，就生出来了，这本书内容很复杂，就不多说了。不光人，我们说气候，五天为一候，三候为遗弃，六候为一节，一年有二十四候，此外，每天每时辰都有节律。

（课间休息，晚餐）

印度的佛教是所有宗教的源头，到现在等级制度还很明显，婆罗门、刹帝利、吠舍、首托罗。佛教的基础是：三世因果，六道轮回。三世：前有、中有、后有。释迦牟尼说：人生难得、中土难生、明师难遇、佛法难闻。又说：纵使经百劫、所作业不亡、因缘会遇时，果报还自受。

《玉龙赋》是针灸学的歌赋，内容是有关穴位的主治和功效的。赋么，辞章华丽，气势磅礴。但是这《玉龙赋》全然不是这么回事，总共800来字，不说华丽磅礴了，文字逻辑也十分混乱，读了后面忘了前面的。

《针道源流》（原《针灸医著选读》）说王国瑞之著《扁鹊神应针灸玉龙经》中首载《一百二十穴玉龙歌》，之后载《注解标幽赋》、《天星十一穴歌》、《人神尻尾歌诀》、《太乙日游九宫血忌诀》、《飞腾八法》等。而《玉龙赋》则载在高武著的《针灸聚英》上，高武按语称：“俗以《玉龙歌》为扁鹊所撰，盖后人依托为之者，《玉龙赋》又总辑其要旨尔”，即《玉龙赋》是《玉龙歌》所改写。

拿来《玉龙歌》一看，内容真是多啊。2400余字，都是七言一句，四句一小歌，计86首小歌。就字数言，三倍于玉龙赋，怪不得，高氏称“总辑其要旨尔”。

但是，在我看来，《玉龙歌》要胜于《玉龙赋》。其一，《歌》内容更详尽，这是《赋》为了最大限度减少字数导致的直接后果。比如，赋云：阴交水分三里，蛊胀宜刺；歌云：水病之疾最难熬，腹满虚胀不肯消，先灸水分并水道，后针三里及阴交。其二，《歌》有内在逻辑，整理如下：总论——头风头痛病穴——五官病穴——腰背腿脚病穴——手臂肘肩病穴——心腹内脏病穴——（分层）——手部穴症治——背腹部穴症治——脚部穴症治——（分层）——用灸法症治。这一点，我怀疑《赋》的作者并没有理解这个层次逻辑关系，以致《赋》在层次处理上乱成一团，虽然，每一个句子写得还是不错的。

再说说这个层次，我觉得《歌》的作者已经做得非常好了，一病可有近取穴远取穴的搭配，一穴有近部病远部病的治效。所以在临床实际，在治疗某些病时，有些穴多搭配着用，这便有了第一部分：按病种分类。而有些临近穴位功效相似，放在一起易记，这就是第二部分，至于第三部分多涉及灸治，这是补充。

《素问·金匾真言论》：“夫言人之阴阳，则外为阳，内为阴。言人身之阴阳，则背为阳、腹为阴。”从十二经分布来看，大体上符合这一原则：阳经循行背面及四肢外侧，阴经循行腹面及四肢内侧；只有足阳明胃经不同，在躯干部循行于胸腹前方。

李鼎先生的解释有两点：一、根据《素问·阴阳离合论》，胸前为“广明”，故“两阳合于前”的阳明行身之前以应南；足太阳居其次，故行身之后以应北；足少阳居其再次，故行身之两侧，按照前、后、侧分布，不限于“前后”或者“上下”的两分法了。二、阳主外，阴主内，阳经的分布必然较阴经为广。

第二点解释是李鼎先生对阴阳学说的灵活运用的典型例子，对于学习者有颇多启示。

手足三阳经较三阴经多一原穴，难经对此就有讨论，《六十二难》曰：藏井荥有五，府独有六者，何谓也? 然。府者，阳也，三焦行于诸阳，故置一俞，名曰原。府有六者，亦与三焦共一气也。意思是三焦原气行于外，阳经脉气盛长，故于输穴之外另有原穴。也是一例。

虽然说：阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也（《素问·阴阳应象大论》）。但是“阳”与“阴”的地位并不平等，阳应该占主导地位。传统文化中对阴阳理论的全面阐发应从《易经》开始，《易经》讲：“乾坤其易之门邪？乾，阳物也，坤，阴物也。阴阳合德，而刚柔有体，以体天地之撰，以通神明之德。”“天尊地卑，乾坤定矣。卑高以陈，贵贱位矣。动静有常，刚柔断矣。”

当然，这种乾尊坤卑的理论被儒家用以作为男尊女卑的理论基础，但男像乾，女像坤却是儒家后加进去的，所以乾尊坤卑的思想是被儒家曲解的。类似的例子也有，战国的名士邹衍，其“五德始终说”就是利用五行学说解释王朝的更替规律，在秦汉时大行其道，现在看来是谬论，但是人们并没有进而推翻五行学说。

我们满足于一阴一阳对立统一的充满辩证思想的提法，马克思主义思想的辩证思想放在阴阳学说中都适用，但阳占主导地位的思想没有很好地得到发展。

这篇文章我想写得轻松些，毕竟砭石和砭石疗法是很古老的，很有些争议的，严格考证要花很多工夫的。

先从《灵枢经》谈起。“ 黄帝问于岐伯曰：余子万民，养百姓，而收其租税。余哀其不给，而属有疾病。余欲勿使被毒药，无用砭石，欲以微针通其经脉，调其血气，营其逆顺出入之会。令可传于后世，必明为之法，令终而不灭，久而不绝，易用难忘。为之经纪，异其章，别其表里，为之终始，令各有形，先立针经，愿闻其情。”这里提到砭石，我在以往的blog也中曾经提到过这句话，http://www.acumox.org/blogs/zc/2004/2/15/ 。但把砭石一笔带过了。按照汉语的习惯，开篇部分，往往会交待写作背景，本文或者本论著阐述的重心等等问题，所以地位是很高的。

可以看到，汤药疗法、砭石疗法、微针疗法三者在时间上并没有先后，在较长的时期还相互并存，当然，还可以看到，微针疗法必定具有汤药疗法和砭石疗法所不具备的优点，我们也有理由相信，因为微针的普及发展，取代了后两者，使后两者退出了医学的历史舞台，但是，事实上，砭石确实是退出了舞台，而它的难兄难弟——毒药（汤药），不但没有退出，反而发展得比微针更好，成为中医学的主流，那么我们也只好说三者各有所长了。

    几乎所有针灸学的教科书和专著，都认为砭石是石器时代的产物，是石头磨成的针，在掌握了金属冶炼技术后，金属的针具取代了石制的针具，即砭石。这种观点古已有之，王冰说：“古者以砭为针，故不举九针，但言砭石尔”。不过，除了这种观点难以解释灵枢的这句话外，内经也明确有关砭石和微针的相异之处，“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。故东方之域，天地之所始生也，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食，鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色速理，其病皆为痈疡，其治宜砭石，故砭石者，亦从东方来。西方者，……其治宜毒药，故毒药者，亦从西方来。北方者，……其治宜灸焫。故灸焫者，亦从北方来。南方者，……其治宜微针。故九针者，亦从南方来。中央者，……其治宜导引按蹻，故导引按蹻者，亦从中央出也。故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”（《素问·异法方宜论篇第十二》） http://wwww.tjutcm.edu.cn/www2/book/suwen/卷四.htm

此外还还存在一些疑点，首先，我国早在公元前3500年就进入青铜时代，在公元前1000年到771年进入铁器时代，在春秋初期（公元前770年到公元前476年）出现了铁制的缝衣针。假如砭石和微针只是由于工具的发展而更替的话，最晚在春秋时期应当出现针具和微针疗法，相应的，在马王堆出土的古医书中应该有所记载（本句话待考证），而不应最早出现在几百年以后的《黄帝内经》中。而这几百年已经足够让微针作为一个新的疗法发展起来并与毒药、砭石并驾齐驱！其次，东汉许慎《说文解字》：砭，以石刺病也。也是支持针源于砭的主要依据，但是这个刺字，许慎说是“君杀大夫曰刺。刺，直伤也”。刺也不限于针状、剑状物的前插动作。所以以石刺病未必要像后世用针治病那样。（上述大部分内容引自白兴华《针源于砭吗？》）我们有理由认为砭石有它的独特之处。

  但是为什么砭石疗法是那么早就消失了呢？它的独特之处在哪里呢？有没有重新研究的必要呢？

砭石治疗的特点：

“用砭启脉者必如是，痈肿有脓，则称其大小而为之砭”。（马王堆《帛书·脉法》）

故东方之域，天地之所始生也，鱼盐之地，海滨傍水，其民食鱼而嗜咸，皆安其处，美其食，鱼者使人热中，盐者胜血，故其民皆黑色速理，其病皆为痈疡，其治宜砭石，故砭石者，亦从东方来。（《素问·异法方宜论篇第十二》）

故针有悬布天下者五，黔首共余食，莫知之也。一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真，四曰制砭石小大，五曰知府脏血气之诊。五法俱立，各有所先。（《素问·保命全形论篇第二十五》）

从上述文献，大致可以认为砭石是主要针对痈肿有脓之病，根据脓肿的大小制作砭石的大小。

对于砭石的疗法，在20世纪30年代出版了一本《砭经》，指出了砭石的主要治法，“砭之诀，一曰点，点非针也，点其中而不必刺其体；二曰熨，熨似灸也，熨其外而不必灼其肤；三曰摩，摩即按也，摩其周而不必振其骨。”（资料来自谷世喆《砭石与砭术》）

砭石的消失：

全元起注《素问》“制砭石大小”说：“砭石者，是古外治之法。有三名：一针石，二砭石，三镵石，其实一也。古来未能铸铁，故用石为针，故名之针石。言工必砥砺锋针，制其大小之形，与病相当。黄帝造九针以代镵石。”砭石的功能逐步被取代，以致于最后消失。切痈排脓的功能，被九针中的镵针、锋针、铍针所取代；熨的功能，被焠刺法（火针）和灸法所取代；点和摩的功能，被九针中的员针、鍉针所取代。

九针相关内容见：http://wwww.tjutcm.edu.cn/www2/book/lingshu/index.htm

结论部分

一、砭石疗法在消失之前，曾和微针疗法并存。

二、九针取代砭石是笼统的说法，砭石是九针部分针具的前身，而微针的功能和砭石相异，微针取代砭石则是错误的说法。

薛立功教授提到几点：

一、在内经当中，经筋疗法已经建立辨证论治体系，在生理结构、指导方法、针具使用诸方面的理论都很完整

二、经筋疾病被忽视，大部分疼痛都在经筋，现在百分之九十五的颈椎病是经筋问题。

三、治疗主要针对现代解剖学上的韧带着力点，这里也是疼痛最容易出现的部位。而且注意该韧带的另一个着力点也必定出现病变。

四、内经的治疗指导思想是解结法，很完整

五、对于关刺法和恢刺法等手法的重新解释，不同于教科书的说法

六、治疗时为了使病人容易接受，可以使用麻药。进针点用紫药水标记（这个细节很符合卫生要求）

具体原文及相关资料如下：

一、“筋”，《说文》解释为“肉之力也”，意指能产生力量的肌肉。

二、十二经筋的循行路线，“足太阳之筋，起于足小指上，结于踝，邪上结于膝，其下循足外侧，结于踵，上循跟，结于腘；其别者，结于腨（“腨”原作“踹”）外，上腘中内廉，与腘中并上结于臀，上挟脊上项；其支者，别入结于舌本；其直者，结于枕骨，上头下颜，结于鼻；其支者，为目上网，下结于頄；其支者，从腋后外廉，结于肩髃；其支者，入腋下，上出缺盆，上结于完骨；其支者，出缺盆，邪上出于頄。其病小指支，跟肿痛，腘挛，脊反折，项筋急，肩不举。腋支，缺盆中纽痛，不可左右摇。治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输，名曰仲春痹也。……” 《灵枢·经筋》篇第十三http://wwww.tjutcm.edu.cn/www2/book/lingshu/卷四.htm

三、生理：

“食气入胃，散精于肝，淫气于筋” 《素问·经脉别论》

“阳明者，五脏六腑之海也，主润宗筋”。”宗筋主束骨而利机关也”。 《素问·痿论》

四、病理：

经筋之病，寒则筋急，热则筋弛纵不收，阴痿不用。阳急则反折，阴急则俯不伸。焠刺者，刺寒急也，热则筋纵不收，无用燔针。 足之阳明，手之太阳，筋急则口目为噼，目眦急不能卒视，治皆如右方也。（《黄帝内经灵枢·经筋》第十三）

因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。《素问·生气通天论》第三

黄帝问曰：痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也。帝曰：其有五者何也？岐伯曰：以冬遇此者为骨痹，以春遇此者为筋痹，以夏遇此者为脉痹，以至阴遇此者为肌痹，以秋遇此者为皮痹。《素问·痹论》篇第四十三

黄帝问于伯高曰：何以知皮、肉、气、血、筋、骨之病也？伯高曰：色起两眉薄泽者，病在皮。唇色青黄赤白黑者，病在肌肉。营气濡然者，病在血气。目色青黄赤白黑者，病在筋。耳焦枯受尘垢，病在骨。黄帝曰：病形何如？取之奈何？伯高曰：夫百病变化，不可胜数，然皮有部，肉有柱，血气有输，骨有属。黄帝曰：愿闻其故。伯高曰：皮之部，输于四末。肉之柱，在臂胫诸阳分肉之间与足少阴分间。血气之输，输于诸络，气血留居，则盛而起。筋部无阴无阳，无左无右，候病所在。骨之属者，骨空之所以受益而益脑髓者也。黄帝曰：取之奈何？伯高曰：夫病变化，浮沉深浅，不可胜穷，各在其处，病间者浅之，甚者深之，间者小之，甚者众之，随变而调气，故曰上工。《灵枢·卫气失常》第五十九

病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹，刺筋上为故，刺分肉间，不可中骨也，病起筋炅病已止。《素问·长刺节论篇第五十五》

足少阳之筋，左络于右，故伤左角，右足不用，命曰维筋相交。《灵枢·经筋》第十三

帝曰：痹，其时有死者，或疼久者，或易已者，其故何也？岐伯曰：其入藏者死，其留连筋骨间者疼久，其留皮肤间者易已。《素问·痹论》篇第四十三

五、治疗：

治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输。《灵枢·经筋》

“输，谓孔穴也，言筋，但以筋之所痛之处，即为孔穴，不必要依诸输也，以筋为阴阳气之所资。中无有空。不得通于阴阳之气上下往来，然邪入腠袭筋为病，不能移输，遂以病居痛处为输”《太素·经筋》

凡刺有九，以应九变，一曰输刺……。二曰远道刺，……。三曰经刺，……。四曰络刺，……。五曰分刺，……。六曰大泻刺，……。七曰毛刺，……。八曰巨刺，……。九曰焠刺，焠刺者，刺燔针则取痹也。

凡刺有十二节，以应十二经。一曰偶刺，……。二曰报刺，报刺者，刺痛无常处也，上下行者，直内无拔针，经左手随病所按之，乃出针复刺之也。三曰恢刺，恢刺者，直刺傍之，举之前后，恢筋急，以治筋痹也。四曰齐刺，齐刺者，直入一，傍入二，以治寒气小深者。或曰三刺，三刺者，治痹气小深者也。五曰扬刺，扬刺者，正内一，傍内四，而浮之，以治寒气之博大者也。六曰直针刺，……。七曰输刺，……。八曰短刺，……。九曰浮刺，……。十曰阴刺，……。十一曰傍针刺，傍针刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者也。十二曰赞刺，……。

……

凡刺有五，以应五脏。一曰半刺，……。二曰豹文刺，……。三曰关刺，关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也，或曰渊刺，一曰豈刺。四曰合谷刺，……。五曰输刺，……。《灵枢·官针》第七http://wwww.tjutcm.edu.cn/www2/book/lingshu/卷二.htm

   解剖这个名字是中医起的，但是内容都是西医写的。现在中医老师都是这么跟学生说的：中医古代是有解剖的，从《内经》“……”这段文字中可以看出，但是后来由于种种原因，解剖没有发展起来，发展起来的是辩证论治的黑箱理论，原因主要是（可能是）儒家讲的“肌肤发须受之父母，不敢毁伤”。这段话基本上把中医解剖的源流交待清楚了，我也一直这么认为的。但是最近在医经这门课上重新读这段原文，还是有些疑问。

     原文如下“黄帝问于岐伯曰：……，岐伯答曰：善哉问也！天至高，不可度，地至广，不可量，此之谓也。且夫人生于天地之间，六合之内，此天之高，地之广也，非人力之所能度量而至也。若夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而视之，其藏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短，血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气，皆有大数。其治以针艾，各调其经气，固其常有合乎。”《灵枢·经水》

   从这段文字看，人并非什么都可以度量的，人活着的时候（生于天地之间，六合之内），有些东西和天一样高，和地一样广，是不可度量的。但是也有些是可以度量的，人活着的时候“外可度量切循而得之”（同身寸的来历），死了就可“解剖而视之”，但是让我惊讶的是，同为人身，岐伯看到的景象或者说关注的重心和现代人看到的却有很大的区别。现代解剖重视“在什么地方有什么”，“联系的纽带是什么，怎么联系”，如果肉眼看不清楚，可以用显微镜乃至电镜。岐伯不仅能看到“藏之坚脆，府之大小，谷之多少，脉之长短”，竟然也能看到“血之清浊，气之多少，十二经之多血少气，与其少血多气，与其皆多血气，与其皆少血气”，血也许能看到，但是气是看不到的，十二经的存在现在一般观点是假想的，也是不存在，但岐伯不但看得见，而且还能分得出血气的多与少来。岂不是奇迹！

     这个既在情理之外，又在想象之中。中医的望诊和切诊非常重视的“神”“气”“血”，也是靠望出来和摸出来的，为什么解剖到内部就不能望出“气”和“血”来呢？这就是我写下这段文字的目的，面对同一物，中医和西医按照各自的理论体系可以有两种理解结果，解剖也一样，不要束缚了自己的思想。

     《灵枢·终始》第九有一段话，颇有味道：春气在毛，夏气在皮肤，秋气在分肉，冬气在筋骨，刺此病者，各以其时为齐。故刺肥人者，以秋冬之齐；刺瘦人者，以春夏之齐。病痛者，阴也；痛而以手按之不得者，阴也，深刺之。病在上者，阳也，病在下者，阴也。痒者，阳也，浅刺之。病先起阴者，先治其阴而后治其阳；病先起阳者，先治其阳而后治其阴。刺热厥者，留针反为寒；刺寒厥者，留针反为热。刺热厥者，二阴一阳；刺寒厥者，二阳一阴。所谓二阴者，二刺阴也；一阳者，一刺阳也。久病者邪气入深，刺此病者，深纳尔久留之，间日复刺之，必先调其左右，去其血脉，刺道毕矣。

    医学教学和实践是一对矛盾，中医更甚，教学要总结规律性、原则性、普遍性的内容，而临床实践却是越个性化，越人性化，效果越好。教学和实践的矛盾推广开来也是传和承的矛盾，老师要教的越容易掌握越好，而学生学到的东西却要有能力举一反三。《内经》要是看作是教科书的话，必然要面对这个问题。所谓“医者意也”，它的低层次是“毛估估”，高层次是“因时、因地、因人制宜”。

     先看看这段文章中有多少“毛估估”的内容：在第一句涉及天时，体表层次由“毛”而“筋骨”逐渐入深，却没有分得很清，夏气可在“皮”也可在“肤”，冬气可在“筋”也可在“骨”，第二句涉及人的体质，肥人与秋冬并提，瘦人与春夏并提，秋冬、春夏也是没有明确界限的。不仅如此，这段论述并没有解决肥人处于春夏或者瘦人处于秋冬之类的“复合”因素作用下如何操作？实际临床中反而是这类疾病为主，单纯的由一个因素影响的疾病可以说没有，这时想不“医者意也”也不行。

    但是《内经》并没有准备编一个诊疗标准来规范治疗，而是由浅入深，寻找规律，指引方向，类似春夏-秋冬层次递进关系的只不过是其中一个规律；痒-痛，上-下，一者感触觉，一者部位，是阴阳对应关系，这是规律二；上述两个规律合并为一个规律就是：阳者浅刺，阴者深刺；若病有阴阳复合者，则分两途，一为病程上阴阳复合（先阳后阴，先阴后阳），则先治其本后治其标，一为疾病本身的阴阳夹杂（热厥、寒厥），则阴阳并治；而又有久病者，需深刺久留（刺法），间日而复刺（剂量），调左右（左右者，阴阳之道路也，自《图解黄帝内经灵枢》），去血脉（之不通）（原则）。

    这样就有了几个层次，第一层次：久病和新病（急病），久病者，邪气入深，病位深且阴阳夹杂，而新病者，因素相对单一，其下一层就因素的多寡再展开，第二层次（新病之下）：阴阳分明和阴阳夹杂，第三层次，再逐一细化。

   其实，每一层之下的内容，都不止这些，以时为齐中春夏秋冬只是大的方面，其它如子午流注，五运六气则从宏观和微观上各进一步，也可以叫做以时为齐的，有阴阳对应关系的则更多，这里讲到上下分阴阳，那么前后就不分阴阳？更不用说十二经络。阴阳夹杂中，寒厥热厥只是一个特例而已。久病这句讲得非常笼统，辨析总不离天时、体质、阴阳，但疾病表现方式更多。

    这段论述由于涉及面广泛，难免有东一句西一句的感觉，但是每句都是提纲挈领地阐述了一个方面的问题，也是经典文献的魅力所在吧。

在大二小学期，刚学完中医诊断学，觉得诊断学难以掌握，特别是脉学这一部分，二十七八个脉象，差别就那么一点点，各脉对应的病症又有交叉，实在是头绪纷纭，无从下手。就试图找到什么窍门，当时阅览室里的有开架图书，在中医诊断学格子里面，最薄的就是这本书，一看就吸引住了。

这本书是薄薄的一本小册子，全书不过八万字。是乾嘉年间湖南省宝庆府名医周学霆的传世之作。作者周学霆，字荆威，自号梦觉道人，人称周神仙。

正如总论所云：“医理无穷，脉学难晓，会心人一旦豁然，全凭禅语。余未及冠，因病弃儒，留心医学，研究诸书，并无一字之师，独于脉，稍得异人指示，提一缓字，而融会之，全身脉症，于瞬息间，尽归三指之下。距今四十余年，所过通都大邑，探取病情，无一不验。今不敢以自私，立为主脑，对以阴阳，注释多本古人体裁，实非臆造，就正同学，幸其教我”。不敢说读了本书后“全身脉症，于瞬息间尽归三指之下”，至少我重新看教科书，只觉心如明镜，原先认为纷繁芜杂的二十八脉也可以从容拿捏。后来看《脉诀》和其它脉书也不过是加深已有的印象而已，而且对后期的《伤寒论》学习也有很大帮助。

这本书一直在看，但从来没有完整看过，但每次都有新的发现。这次写blog，是因为突然想到，内经的《脉要精微论》里第一句就是诊法常以平旦，是重视平人脉的意思，这本书的缓字诀也是重视平人脉，两者一脉相承，它敷衍了《脉要精微论》的第一句，而王叔和总结出二十七个病脉，发展的是《脉要精微论》后面那个部分。但是写blog前发现，总论之后就提到“叔和而后，幸有传人，究未得平脉诀，医无权度，殊失《内经》以平人定脉之旨。”真是惭愧。

本书所说的缓字诀、缓脉都是一个意思，即理想平人之脉象，这是本书的重点，也最为受益的部分。他说“定清缓脉，方可定诸脉，精熟缓脉，即可知诸病脉”。缓脉是这样的：“四至调和百脉通，浑涵元气此身中。消融宿疾千般苦，保合先天一点红。露颗圆匀宜夜月，柳条摇曳趁春风。欲求极好为权度，缓字医家第一功。”“不浮不沉，恰在中取，不迟不数，正好四至。欣欣然、悠悠然、洋洋然，从容柔顺，圆净分明”。这段话读起来不像描述脉象，倒像描述一段极美的风景，像朱自清的《春》：盼望着，盼望着，春风来了，春天的脚步近了，异曲同工之妙。不过这段里，字字都有落脚点，并非是随便说的，首先是阴阳调和，“浑涵元气”、“先天一点红”、“春风”属阳；“露颗圆匀”、“ 夜月”皆属阴，阴阳虽然有别，但不露、不拙，内敛平和，“欣欣然”就是有神、“悠悠然”就是有根、“洋洋然”就是有胃。不过拆开看没了原文的意境。

        其次是脉与脏腑相对应的部位，有说法是“左心膻中（寸）肝胆（关）肾小肠（尺），右肺胸中（寸）脾胃（关）命大肠（尺）”，还有说法是“左心小肠（寸）肝胆（关）肾膀胱（尺），右肺大肠（寸）脾胃（关）肾三焦（尺）”各有各的理，教科书把所有的说法统统列了出来，让初学者莫衷一是，这本书认为是“左心小肠肝胆肾膀胱，右肺大肠脾胃肾命门”。解释到：“先天一点真阳之火，潜于水中，寄居两尺，在右火用事，水为之涵。火生土，是为脾土，居右关；土生金，是为肺金，居右寸。在左水用事，火为之温。水生木，是为肝木，居左关；木生火，是为心火，居左寸。”我全盘接受下来，回头再看各家的说法，倒显得简单了：脏腑脉象之间互有联系，有些需细分，有些不必细分。

         但是，这位脉学的专家，也碰到了难题，在《卷三·产后不凭脉论》里说：余家世传《月科》一卷之书，得之本邑王定所。不诊脉，但问症。细阅书中，实是肚腹大胀大痛者，先治之以去瘀之本（桃仁、归尾、胡索、灵脂、干姜、川芎、荆芥穗，酒调服）。其于症之虚寒者，固不外肉桂、干姜（茯苓、炙草、当归、川芎、焦白术、肉桂、蜜黄芪、干姜）；即症之大热者，亦不离肉桂干姜。百试百验，世无产难之妇。远近求药者，日踵其门。传至于余，参究脉理，思欲突出前人。乃凭脉罔效，凭书辄效。而后知产后凭脉，其理尤浅；不凭脉，其理方深。精于脉学的人是不会轻易舍脉从症的，可以想象得出这个结论前的无数次碰壁。《冷庐医话》里有类似的案例：《卷一·脉》：《汪石山医案》：王宜人产后因沐浴发热呕恶……复与前剂，潜加参、芪、炮姜，连进二三腹，热退身凉而愈。……然非汪之有胆识，亦不能毅然用之。再其脉虽浮大洪数，而按之必无力，与叶思兰所云相合，此可言外得之。作者陆以湉还是认为是医者未能识脉。可见同为名医，在脉学上的造诣也有高下之分。

    脉学碰到的这个难题，说明了一种诊法的局限性，而只有诊法的造诣达到了这个境界，四诊合参才是真正高手之间的对话，否则四诊合参只是藏拙的托词。子曰：知之为知之，不知为不知，是知也。此之谓也。

    如同难经一难之后，少有人质疑诊脉独取寸口一样，脉要精微论之后，深究“诊法常以平旦”的人也不多。

    这里只对“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈”一句加以考察。

   语句方面，各种版本没有出入，《脉经》引用本文的最后一句为“故乃可诊，过此非也”，略有不同。考上文，既然“诊法常以平旦”，则不排斥其他时间，而《脉经》中的“过此非也”与此矛盾，其次，“诊有过之脉”也是诊法取平旦的意义所在，就医理言，也是素问原文高明一些，故以原文为是。

    本句话的精神是脉象在最少受到其他因素的干扰的情况下，最大程度地使致病致病因素在脉象中得到的体现。就是说，需要阐述的一个重点是人在什么样的情况下最接近本原的面貌、本原的面貌是什么，这一点这在本句话中作了展开。另一个重点是致病因素导致脉象的变化，这一点占有了《脉要精微论》几乎全部的内容。先知道正常的情形，才能知道异常情况，所以篇幅虽小，所系甚大。这种知常达变的思路，《内经》中比比皆是，《内经》开篇文章论上古天真之人，也是一例。

   分而言之，第一,时取平旦。《素问·生气通天论》：“平旦人气生，日中阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”；《素问·金匮真言论》："平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也；合夜至鸡鸣，天之阴，阴中之阴也；鸡鸣至平旦，天之阴，阴中之阳也”。古代有十二时的说法：平旦、日出、食时、隅中、日中、日昳 、下晡、黄昏、合夜、人定、夜半、鸡鸣、。对应十二时辰：子时、丑时、寅时、卯时、辰时、巳时、午时、未时、申时、酉时、戌时、亥时。夜半与子时相对，则平旦时间约在寅时，即三点到五点，阴阳交替，阴气始衰，阳气始萌。如果更大范围地考察“平旦”、“寅时”甚至“寅月”（三月）对于人的影响，一定会有很多有意思的现象，这是时间医学的内容，不作进一步探索，

    第二,阴气与阳气。阴气未动，阳气未散，这里的阴阳之气不同于上文“阴气始衰，阳气始萌”中的阴阳交替之气，这里统指人身之气，仅是分作阴和阳两部分而已。无论本句互文与否，“动”字好解释，难对付的是“散”字，阴气未散或阳气未散都较难解释。就脉诊而言，阴气之动，可见于左寸、左关，脉为弦脉、数脉、浮脉，症见心烦、失眠、血热、口舌生疮、小便黄赤；阳气之散，可见于右寸、右关，脉为浮脉、大脉、洪脉，往而不返、散而不收，症见烦渴、善饥、身热、汗易出。这里的“阴气未动，阳气未散”并非言脉，仅借脉象来说明对动与散的理解。

    第三，饮食。这里是饮食未进，那么若进饮食会怎么样呢？《经脉别论篇第二十一》说：“饮入于胃，游溢精气上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”，饭后常见滑脉，而且左右脉均现，这是饮食鼓动气血的结果。也是一个动字。

    第四,经脉未盛、络脉调匀。经络的区别，一般是经大络小，经深络浅，经位置固定络则易变，对于功能的区别涉及较少，这里暂时不谈经脉的问题，只谈络脉，络脉居表，应该跟人的触觉感觉有关，平旦之时，络脉调匀，这时的感觉必然最灵敏，过此则非，让我想起一些痛症、手指麻木、类风湿关节炎的晨僵，病人常抱怨在清晨未起床的时候出现，而经过活动就不明显了，是否提示与络病有关呢？

    在实际工作中，不可能要求病人都在平旦之时诊脉，这种“不近人情”的写法却体现了作者思维上的缜密：言脉而不及其余，至于人情方面，《内经》另有两篇文章《疏五过论》、《徵四失论》专门论述。非平旦之时诊脉，脉象有一些变化，反过来也可以利用这些变化，比如运动后，饮食后，见滑脉，则其时所诊之脉“减去”滑脉则是，若当滑而不滑反可衬托病象，如对付春勾夏洪秋毛冬石一样道理。进一步，让脉象在我们可以掌控的条件下变化，象西医做心电图的运动踏板试验一样，可以凸现病象，这也是脉学的发展啊。

提纲：

一、版本

二、对于诊法的意义

三、对于血气运行的意义

四、其他方面的意义

资料

《黄帝内经素问·脉要精微论篇第十七》原文

黃帝問曰：診法何如？岐伯對曰：診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經脈未盛，絡脈調勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。

试析藏医与中医脉诊之差异

三部九候论篇第二十

帝曰：冬阴夏阳奈何？岐伯曰：九候之脉皆沉细旋绝者为阴，主冬，故以夜半死。盛躁喘数者为阳，主夏，故以日中死。是故寒热病者以平旦死。热中及热病者以日中死。病风者以日夕死。病水者以夜半死。其脉乍疏乍数，乍迟乍疾者，日乘四季死。

针灸大成引黄帝内经卫气行论

黄帝问曰：卫气之在于身也，上下往来不以期，候气而刺之，奈何？伯高曰：分有多少，日有长短，春秋冬夏，各有分理，然后常以平旦为纪，以夜尽为始。是故一日一夜水下百刻，二十五刻者，半日之度也，常如是无已。日入而止，随日之长短，各以为纪而刺之，谨候其时，病可与期。失时反候者，百病不治。故曰：刺实者，刺其来也；刺虚者，刺其去也。此言气存亡之时，以候虚实而刺之。是故谨候气之所在而刺之，是谓逢时。病在于三阳，必候其气在于阳而刺之；病在于三阴，必候其气在阴分而刺之。

《脉经·平脉早晏法第二》

黄帝问曰：夫诊脉常以平旦，何也？岐伯对曰：平旦者，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调均，气血未乱，故乃可诊，过此非也。

汪机:若遇有病,则随时皆可以诊,不必以平旦为拘也

    这句叶天士的名言最早是在本科五年级，教科书《温病学》学的，前面还有一句“救阴不在血，而在精和汗”,初看觉得难以理解，细细把玩却有几分滋味。本来要找出《外感温热论》对照上下文看才是，偷个懒，goole了一下，找到这么一些：程门雪“对叶天士‘救阴不在血，而在精和汗，通阳不在温，而在利小便’的论断推崇备至，并常付诸实践，指导临床遣方用药” 中国科学技术专家传略。也有人做过专门的研究：李水银：《“通阳不在温，而在利小便”在杂病治疗中的应用》，作者的观点是：此法……多因停饮、停湿影响气机运化而致阳气滞郁者，每多见效。文中引用陈光淞所言：“通利小便，使三焦弥漫之湿，得达膀胱以去，而阴霾湿浊之气既消，则热邪自透，阳气得通矣。” 中国中医药报。还有蒲辅周说的：叶天士说通阳不在温，而在利小便，常用芦根、通草、薏米、茯苓皮、滑石、竹叶。通阳不在温，是因为湿热混在一起，热在湿中，故与杂病不同，不能用温药如桂枝、肉桂、大茴香去通阳，小便利，则湿去热孤。利小便的药味淡，所以我把它概括为“淡以通阳”四个字（蒲辅周先生访谈录·何绍奇）。这些理解是较为常见的，

但是我认为还是不够，分析这句话，通阳是目的，而利小便只是针对目的的方法，方法再好，也不能盖过目的。上述诸家论述种种，详于利小便，而略于通阳，论病不离湿与饮，或与与热混，或与寒并。若循着这个思路，这句话改为“去湿不在温，而在利小便”，也未尝不可，这些论述跳过了“通阳”的本意，似有欠妥。

   若对“通阳”作一严格的研究工作，那么似乎要有这么几点：通阳的历史沿革；通阳的几种方法；各种方法的应用情况；叶天士对通阳的研究和应用；叶氏这句话应用的范围。检索一下，关于通阳也有人做过研究：《通阳学说及其在心血管疾病中的运用》中医在线。里面提到：《素问·举痛论》“寒气入经而稽迟，泣而不行，……卒然而痛”实即指阳气不通，华佗《中藏经》“炙则起阴通阳”发通阳之先声，徐之才“通可去滞”，仲景“若五脏元贞通畅，人即安和”，金·张子和“《内经》一书唯以血气流通为贵”，刘完素“留而不行为滞，必通剂而行之”“盖辛热之药能开发郁结，使气液宣通”，可以发现，清代以前通阳的提法并不常见，而元真、血气、气液皆可通也。这篇文章重点提到叶天士的“通阳”学说。要点有四：其一，通阳必以辛热。其二，柔剂通阳。其三，“欲驱阴浊，争争通阳”。其四，“通阳不在温”。，这四点需要联系上下文才能看懂，我这里引用的意思是，通阳并非只有利小便一法，叶氏独举利小便，当有更深的用意。

        这里借助《伤寒论》的相关内容谈谈我的想法，“《伤寒论》五苓散方：猪苓十八铢，去皮 泽泻一两六铢 白朮十八铢 茯苓十八铢 桂枝半两，去皮，右五味，捣为散，以白饮和，服方寸匕，日三服。多饮暖水，汗出愈，如法将息。“五苓散方虽为水饮而设，名为五苓，而并非全用利水渗湿药，桂枝通阳气，白术筑中焦健脾运，虽非利药而寓利之意，饮湿为阴物，必然阻隔阳气，阳气一通，水饮自去。而阳气周游全身，或为肤汗，或为小便，因证而异，五苓散证利小便药居其三，不以小便利否为病愈的标志，而以“汗出”为向愈的标准，原因是治疗的目的是“通阳气”，治病求本。类似的，桂枝汤方之下有服药法云：“服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温服令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服�