——读2005年4期《上海中医药大学学报》

   有人说过：提出问题比解决问题更重要。自然，质疑往往是一篇文章的种子，随着对问题研究的深入，或有所创新，或疑团冰释，都算开了一朵小花，有益于世人。中医文章中质疑的来源，往往是多年的临证和读书所得。这期学报的几篇文章恰巧都有质疑旧论、俗论的观点，却没有让我有所斩获，恼怒之下，拿出来批判一番。

    文章和作者情况：

   （一）《五脏皆有不寐及从肝论治法》作者王翘楚、许红、苏泓（上海市中医医院中医睡眠研究所）摘要：提出“五脏皆有不寐”的新观点，并认为当今失眠多因肝阳偏亢或肝郁化火犯悔其他脏腑而致，多表现为实证和虚实夹杂，故对失眠为主症的疾病主张“从肝论治”。

  （二）《肾无实证释疑》作者沈雁（上海中医药大学博士后流动站）陈孝银（暨南大学医学院中医系）摘要：由于“肾主虚，无实也”传统理论的束缚及“肾实证”临证存在时限较短，其病证多分散于他脏，以至许多医家论肾只言其虚、不言其实。通过对“肾无实证”之本源进行剖析，结合其发病、临床实践及治疗特点进行分析，充分肯定了肾实证客观存在性，并揭示其致病特点。

   （三）《消渴病机探析》作者刘果（北京中医药大学）摘要：消渴病机目前多认为是“阴虚为本，燥热为标”，忽略了历代医家对其病机尚有不同论述，尤其是阳虚所致之“阴消”向来不受重视，以致临证中多有误治。本文从古医籍中整理出有关阴消病机的阐释并结合临床病例，以期拓展中医治疗消渴的思路。

新论也好、释疑也好、探析也好，都是质疑中来。我主要考察一个问题：此文章对临床有何指导意义？

 文章（一）作者有几点新论：一是指出五脏皆有不寐，五版中医内科学中《不寐》一节说其与心脾肝肾有关，独缺肺脏所致不寐；二是从肝论治，即以肝亢不寐的基本方加减治疗五脏病而致之不寐。

教材上把不寐分成“肝郁化火”、“痰热内扰”、“阴虚火旺”、“心脾两虚”、“心胆气虚”五型，另加血虚肝热和心肾不交两证。考察作者所谓的肺病不寐，是“因热退后，咳嗽难眠，症见呛咳阵作，咽痒无痰，时升火，辄晚为甚，夜卧难寐，白天情绪急躁，心烦易怒，口干，便燥，苔黄，舌偏红，咽红，脉微弦数”。其实此证辩证为阴虚火旺兼咳嗽也无不可。这个问题说来话长了，就是：辩证分型的依据是什么？其他几型，肝病不寐从肝论治，脾胃病而致不寐从脾胃治，这个肺病不寐能从肺而论治吗？显然不能。那么作者提出这个新证型目的又是什么？如果只为了凑足五脏，还是不要的好。再者，这个以肝病论治为主的思路有多大的价值？这个基本方是这样的：桑叶、菊花、天麻、钩藤、柴胡、龙骨、郁金、菖蒲、焦山栀、白芍药、丹参、合欢皮等，如果有病人出现教材描述的“多梦易醒，心悸健忘、头晕目眩、肢倦神疲，饮食无味，面色少华。舌淡，苔薄，脉细弱”之心脾两虚证，如何能辩证为肝病？诚然，这张基本方的很多味药也适合本证，但是辩证为先、遣药在后，有是药并非就是有是证。当然，这篇文章也有学习的地方，就是这张基本方，镇惊安神、清热平肝，药性平和，适于应用。我看这篇文章的题目改成《治疗不寐的验方一则》算了。

文章（二）作者对肾无实证提出质疑，他的观点是肾有实证。开篇第一段话这么说的：“'百病之生，皆有虚实’。然千百年来，‘肾无实证’的传统学术思想广泛流传于中医界，严重地禁锢了人们的辩证思维……许多医家仍然对其客观存在性持有疑惑，甚至中医教科书中对于肾病也只论其虚，不言其实。参阅古今文献，其中不乏肾实证的论述……”这段话明显地自相矛盾，既然古今文献不乏肾实证的论述，何来“广泛流传于中医界，严重地禁锢了人们的辩证思维”？这个矛盾的说法贯穿全文。文章先论“肾之特征，多虚少实”肯定了学界共同的看法。再论肾实证的表现有“肾脏感邪发病，……，若正气充实，抗病能力旺盛，正邪斗争激烈，当属实证”和“……水湿、淤血凝结于肾”两种。从文末作者列出的肾实证四型（肾火炽盛、寒湿困肾、湿热蕴肾和瘀血阻肾）来看，还是清热利湿和温阳利湿，从膀胱腑论治者居多。作者引用了不少古人论肾实的原文（不知道传统学术思想到底是哪个？）有张景岳“肾实者，多下焦癃闭，或痛，或胀，或热，见于二便”；孙思邈“肾邪实则精血留滞而不通”；刘河间“肾实精不运……利肾汤主之”，明代章潢“人之耳痛者，肾气壅也”。这篇文章，从立论就不对，五版中医内科学教材上说是“一般而论，肾无表证与实证”（见29页），肾无实证不是严格的法典的说法，而是业界一种笼统的说法，就像说肝病无虚一样，谁也没有否认肝有虚证。从论证过程看，引用了古人的论述却又说千百年来无肾实证的说法，自相矛盾。从结论来看，即使有肾实证，还是按照传统的从膀胱腑论治或者活血化瘀法，没有实际的临床价值。

文章（三）质疑的是教材的消渴病机“阴虚为本，燥热为标”，指出消渴的病机还有因阳虚而致之“寒消”或称“阴消”的。五版《中医内科学》教材对消渴病机是这样的：1、阴虚为本，燥热为标，下略；2、气阴两伤，阴阳俱虚：本证迁延日久，阴损及阳，可见气阴两伤或阴阳俱虚，甚则表现肾阳式微之后。亦有除起即兼有气虚或阳虚者，多与患者素体阳虚气馁有关，临床上虽属少见，但亦不应忽略；3、阴虚燥热，常见变证百出，下略。已经论述了本文作者所谓的阴消。而且已经指出，阴消在消渴证后期出现，或者在有素体阳虚的患者出现。教材指出本证的治法为温阳滋肾固摄，方用金匮肾气丸。那么这个质疑也就无所谓质疑，不过，本文整理了一些“阴消”的文献，介绍了北京中医医院周鹰副主任医师的验方：双化汤：黄芪30g 干姜10g 附子10g 白术10g 厚朴6g 白芍药15g 熟地黄30g 山茱萸15g 葛根15g 升麻6g，有一定的价值，我看来，这篇文章的题目改为《阴消临证治验》更好些。

这三篇文章，给人的感觉就是题目太大，第一篇要新立一个证型，新创一套治法，第二、三篇都是向已有的旧论挑战，但是都要通过两关，能不能自圆其说？临床的意义多大？如果把题目做大只是为了抓住编辑和读者的眼球，而缺乏实质的，裨益于世人的内容，把文章添头加尾，反而埋没损害了文中一些有用有益的内容，如文章（一）和（三）。无益的文章，作者名头小就是小害，名头大就是大害，文章不能益世人，不如上街收废品。